Afspraak maken

Helemaal overtuigd? Vul hieronder het intakeformulier in en ik neem zo snel mogelijk contact met je op om de afspraak in te plannen.

Heb je geen mailtje ontvangen? Check dan even je spam folder.

Voornaam + familienaam

(Roep)naam

Straat + huisnummer

Postcode + gemeente

E-mailadres

Telefoonnummer

Leeftijd

Wat is precies het probleem?

Wat is het gewenste nieuwe doel?

Wanneer of in welke situaties hebt u geen last van uw probleem?

Noteer lichamelijke en mentale condities waarvoor u momenteel behandeling ontvangt.

In welke therapie heeft u interesse In welke therapie heeft u interesse Hypnose Coaching Reiki Ademcoaching

* Ik ga akkoord met de behandelwijze. Ik begrijp dat ik ten alle tijden het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van het concept en geef Kristel Schreurs hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. Kristel zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik begrijp dat geen enkele van deze behandelingen een vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten en zal dit continueren c.q. inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die de behandeling mij biedt en ik begrijp dat de Kristel niet aansprakelijk gesteld kan worden voor negatieve gevolgen waarvan de cliënt mogelijks denkt dat deze voortvloeien uit de behandeling omdat enkel deze veranderingen die de cliënt wenst kunnen worden doorgevoerd.